Sử dụng thuốc ở người cao tuổi (Geriatric Drug Use)

Sử dụng thuốc ở người cao tuổi đề cập đến những khía cạnh đặc thù liên quan đến việc kê đơn, sử dụng và phản ứng với thuốc ở người trên 65 tuổi. Quá trình lão hóa đi kèm với những thay đổi sinh lý đáng kể ảnh hưởng đến dược động học (cách cơ thể xử lý thuốc) và dược lực học (cách thuốc tác động lên cơ thể) của thuốc, làm tăng nguy cơ gặp phải các tác dụng phụ và tương tác thuốc. Do đó, việc quản lý thuốc ở người cao tuổi đòi hỏi sự quan tâm đặc biệt và tiếp cận cá nhân hóa.

Những thay đổi sinh lý liên quan đến tuổi tác ảnh hưởng đến sử dụng thuốc:

Giảm chức năng thận: Suy giảm độ thanh thải creatinine (CrCl) dẫn đến tích tụ thuốc thải trừ qua thận, làm tăng nguy cơ độc tính. Công thức Cockcroft-Gault thường được sử dụng để ước tính CrCl: $CrCl = [(140 – tuổi) \times cân\ nặng\ (kg)] / [72 \times creatinine\ huyết\ thanh\ (mg/dL)]$ (đối với nam). Ở nữ, nhân kết quả với 0.85. Điều quan trọng là phải điều chỉnh liều thuốc dựa trên CrCl để tránh tích tụ thuốc và độc tính.
Giảm chức năng gan: Giảm khối lượng gan và lưu lượng máu đến gan ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc, dẫn đến thời gian bán hủy của một số thuốc kéo dài. Điều này có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ và tương tác thuốc. Cần theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh liều khi cần thiết.
Thay đổi thành phần cơ thể: Giảm khối lượng cơ và tăng tỉ lệ mỡ trong cơ thể ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc. Một số thuốc có thể tích tụ trong mô mỡ, dẫn đến thời gian tác dụng kéo dài.
Giảm độ nhạy của các thụ thể: Một số thuốc có thể kém hiệu quả hơn hoặc cần liều cao hơn ở người cao tuổi do sự thay đổi độ nhạy của các thụ thể. Việc điều chỉnh liều cần được thực hiện cẩn thận dựa trên đáp ứng lâm sàng của từng cá nhân.
Suy giảm chức năng nhận thức: Khó khăn trong việc ghi nhớ và tuân thủ chế độ dùng thuốc là một vấn đề thường gặp ở người cao tuổi. Các chiến lược như hộp đựng thuốc chia liều, nhắc nhở bằng điện thoại và sự hỗ trợ từ gia đình có thể giúp cải thiện việc tuân thủ điều trị.
Đa bệnh lý: Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh lý cùng lúc, dẫn đến việc sử dụng nhiều loại thuốc (polypharmacy), làm tăng nguy cơ tương tác thuốc. Việc đánh giá thường xuyên các loại thuốc đang sử dụng và tối giản hóa việc dùng thuốc khi có thể là rất quan trọng.

Những vấn đề thường gặp trong sử dụng thuốc ở người cao tuổi

Người cao tuổi dễ bị tác dụng phụ của thuốc hơn, đồng thời việc sử dụng nhiều loại thuốc cùng lúc làm tăng nguy cơ tương tác và các vấn đề khác. Dưới đây là một số vấn đề thường gặp:

Tác dụng phụ: Người cao tuổi dễ bị tác dụng phụ của thuốc hơn, bao gồm chóng mặt, té ngã, lú lẫn, buồn nôn, táo bón, rối loạn giấc ngủ và chảy máu. Các tác dụng phụ này có thể do thay đổi sinh lý liên quan đến tuổi tác, cũng như do tương tác thuốc.
Tương tác thuốc: Sử dụng nhiều loại thuốc đồng thời (polypharmacy) có thể dẫn đến tương tác thuốc, làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc. Tương tác thuốc cũng có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ.
Không tuân thủ điều trị: Quên uống thuốc, khó khăn trong việc hiểu hướng dẫn dùng thuốc hoặc chi phí thuốc cao có thể dẫn đến không tuân thủ điều trị. Việc không tuân thủ có thể làm giảm hiệu quả điều trị và làm nặng thêm tình trạng bệnh.
Kê đơn không phù hợp: Kê đơn thuốc không cần thiết hoặc sử dụng thuốc có nguy cơ cao gây tác dụng phụ ở người cao tuổi là một vấn đề đáng lo ngại. Việc đánh giá cẩn thận nhu cầu dùng thuốc và lựa chọn thuốc phù hợp là rất quan trọng.

Các chiến lược tối ưu hóa sử dụng thuốc ở người cao tuổi

Để giảm thiểu rủi ro và tối ưu hóa hiệu quả điều trị, cần áp dụng các chiến lược sau:

Đánh giá toàn diện: Đánh giá tình trạng sức khỏe, chức năng nhận thức, các thuốc đang sử dụng, lối sống và các yếu tố xã hội của người bệnh.
Kê đơn thận trọng: Bắt đầu với liều thấp nhất có hiệu quả và tăng dần liều nếu cần. Ưu tiên sử dụng thuốc có ít tác dụng phụ và ít tương tác thuốc. Cân nhắc các lựa chọn điều trị không dùng thuốc khi có thể.
Đơn giản hóa chế độ dùng thuốc: Giảm số lượng thuốc đang sử dụng nếu có thể và đơn giản hóa lịch trình dùng thuốc để cải thiện sự tuân thủ.
Giáo dục bệnh nhân: Cung cấp thông tin rõ ràng và dễ hiểu về thuốc, bao gồm tên thuốc, liều lượng, cách dùng, tác dụng phụ và thời điểm cần liên hệ với bác sĩ hoặc dược sĩ. Khuyến khích bệnh nhân đặt câu hỏi và tham gia tích cực vào quá trình điều trị của mình.
Theo dõi thường xuyên: Đánh giá hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc định kỳ. Điều chỉnh liều hoặc thay đổi thuốc khi cần thiết.
Phối hợp chăm sóc: Hợp tác giữa bác sĩ, dược sĩ, gia đình và người chăm sóc để đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả.

Các công cụ và thang điểm đánh giá

Một số công cụ và thang điểm được sử dụng để đánh giá nguy cơ và quản lý sử dụng thuốc ở người cao tuổi bao gồm:

Thang điểm Beers: Danh sách các thuốc có nguy cơ cao gây tác dụng phụ ở người cao tuổi, được cập nhật định kỳ bởi Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ (American Geriatrics Society).
Bộ công cụ STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) và START (Screening Tool to Alert to Right Treatment): STOPP xác định các thuốc có khả năng không phù hợp ở người cao tuổi, trong khi START xác định các tình trạng bệnh lý có thể cần điều trị bằng thuốc. Hai công cụ này được sử dụng kết hợp để tối ưu hóa việc dùng thuốc.
Thang điểm MAI (Medication Appropriateness Index): Đánh giá tính phù hợp của việc kê đơn thuốc dựa trên mười tiêu chí.
Thang điểm ARMOR (Assessing Risk of Medication related Outcomes): Dự đoán nguy cơ gặp phải các biến cố liên quan đến thuốc.

Một số nhóm thuốc đặc biệt cần lưu ý ở người cao tuổi

Một số nhóm thuốc cần đặc biệt thận trọng khi sử dụng cho người cao tuổi do nguy cơ tác dụng phụ cao hơn và thay đổi dược động học/dược lực học. Bao gồm:

Thuốc chống đông máu (như warfarin, dabigatran, rivaroxaban): Nguy cơ chảy máu tăng cao, đặc biệt khi dùng đồng thời với các thuốc khác ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu hoặc đông máu. Cần theo dõi chặt chẽ INR (International Normalized Ratio) đối với warfarin.
Thuốc an thần gây ngủ (như benzodiazepines, zolpidem): Tăng nguy cơ té ngã, lú lẫn, ngã, suy giảm chức năng nhận thức và phụ thuộc thuốc. Nên sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể.
Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) (như ibuprofen, naproxen): Nguy cơ loét dạ dày tá tràng, chảy máu tiêu hóa và suy thận. Nên sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể. Cân nhắc sử dụng các thuốc giảm đau khác như paracetamol.
Thuốc hạ đường huyết: Nguy cơ hạ đường huyết, đặc biệt ở những người có chức năng thận suy giảm. Cần theo dõi đường huyết chặt chẽ và điều chỉnh liều khi cần thiết.
Thuốc chống trầm cảm ba vòng: Tác dụng phụ kháng cholinergic mạnh như táo bón, bí tiểu, khô miệng, nhìn mờ và lú lẫn. Nên cân nhắc sử dụng các thuốc chống trầm cảm khác.
Thuốc chống loạn thần: Nguy cơ gây hội chứng ngoại tháp (như run, cứng cơ, vận động chậm). Nên sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả và theo dõi các tác dụng phụ.

Vai trò của Dược sĩ Lâm sàng

Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc tối ưu hóa sử dụng thuốc ở người cao tuổi. Họ có thể thực hiện:

Đánh giá thuốc toàn diện: Xem xét tất cả các loại thuốc đang sử dụng, bao gồm cả thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, thảo dược, thực phẩm chức năng và các biện pháp điều trị bổ sung. Xác định các vấn đề tiềm ẩn như tương tác thuốc, tác dụng phụ, và kê đơn không phù hợp.
Tư vấn về sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả: Giải đáp thắc mắc của bệnh nhân và gia đình về thuốc, bao gồm cách dùng, liều lượng, tác dụng phụ và các biện pháp phòng ngừa.
Theo dõi tác dụng phụ: Phát hiện và xử lý kịp thời các tác dụng phụ của thuốc. Thông báo cho bác sĩ khi cần thiết.
Phối hợp với bác sĩ: Đề xuất điều chỉnh liều hoặc thay đổi thuốc khi cần thiết để tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ.
Giáo dục bệnh nhân và gia đình: Cung cấp kiến thức về sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.

Kết luận

Việc quản lý thuốc ở người cao tuổi đòi hỏi một cách tiếp cận đa ngành, bao gồm sự hợp tác giữa bác sĩ, dược sĩ, người bệnh, gia đình và người chăm sóc. Bằng cách áp dụng các chiến lược tối ưu hóa sử dụng thuốc và sử dụng các công cụ đánh giá phù hợp, chúng ta có thể cải thiện kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho người cao tuổi.

Tóm tắt về Sử dụng thuốc ở người cao tuổi

Sử dụng thuốc ở người cao tuổi là một vấn đề phức tạp đòi hỏi sự quan tâm đặc biệt do những thay đổi sinh lý liên quan đến lão hóa. Những thay đổi này ảnh hưởng đến cả dược động học và dược lực học của thuốc, làm tăng nguy cơ tác dụng phụ và tương tác thuốc. Ví dụ, suy giảm chức năng thận, thường được đánh giá bằng công thức Cockcroft-Gault ($CrCl = [(140 – tuổi) \times cân nặng (kg)] / [72 \times creatinine huyết thanh (mg/dL)]$ cho nam, nhân với 0.85 cho nữ), có thể dẫn đến tích tụ thuốc thải trừ qua thận.

Đa bệnh lý và sử dụng nhiều loại thuốc (polypharmacy) là phổ biến ở người cao tuổi, làm tăng đáng kể nguy cơ tương tác thuốc. Các tương tác này có thể dẫn đến giảm hiệu quả của thuốc hoặc tăng độc tính. Do đó, việc xem xét cẩn thận tất cả các loại thuốc đang sử dụng, bao gồm cả thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn và thực phẩm chức năng, là rất quan trọng.

Thang điểm Beers, STOPP/START, MAI và ARMOR là những công cụ hữu ích để đánh giá nguy cơ và tối ưu hóa việc sử dụng thuốc ở người cao tuổi. Các công cụ này giúp xác định các loại thuốc có nguy cơ cao gây tác dụng phụ hoặc không phù hợp với người cao tuổi. Việc sử dụng các công cụ này kết hợp với đánh giá lâm sàng toàn diện có thể giúp giảm thiểu nguy cơ biến cố liên quan đến thuốc.

Giáo dục bệnh nhân và gia đình đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả. Bệnh nhân cần được cung cấp thông tin rõ ràng và dễ hiểu về thuốc, bao gồm tên thuốc, liều lượng, cách dùng, tác dụng phụ và các biện pháp phòng ngừa. Sự tham gia tích cực của bệnh nhân và gia đình trong quá trình quản lý thuốc có thể cải thiện đáng kể việc tuân thủ điều trị và giảm thiểu nguy cơ gặp phải các vấn đề liên quan đến thuốc. Cuối cùng, một cách tiếp cận đa ngành, với sự phối hợp giữa bác sĩ, dược sĩ, bệnh nhân và gia đình, là cần thiết để tối ưu hóa việc sử dụng thuốc và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người cao tuổi.

Tài liệu tham khảo:

American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2019;67(4):674-694.
Gallagher PF, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46(2):72-83.
Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol. 1992;45(10):1045-1051.
Zwicker JD, Frampton CM, Fischbacher CM, et al. Development and validation of a medication risk score in older adults. BMC Geriatr. 2012;12:31.

Câu hỏi và Giải đáp

Tại sao việc tính toán độ thanh thải creatinine (CrCl) lại quan trọng khi kê đơn thuốc cho người cao tuổi?

Trả lời: Độ thanh thải creatinine phản ánh chức năng thận, một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quá trình thải trừ thuốc. Ở người cao tuổi, chức năng thận thường suy giảm, dẫn đến giảm CrCl. Việc tính toán CrCl, ví dụ bằng công thức Cockcroft-Gault ($CrCl = [(140 – tuổi) \times cân nặng (kg)] / [72 \times creatinine huyết thanh (mg/dL)]$ cho nam, nhân với 0.85 cho nữ), giúp điều chỉnh liều thuốc phù hợp, tránh tích tụ thuốc và giảm nguy cơ độc tính.

“Polypharmacy” là gì và tại sao nó lại là một vấn đề đáng quan tâm ở người cao tuổi?

Trả lời: “Polypharmacy” là việc sử dụng nhiều loại thuốc cùng lúc (thường được định nghĩa là sử dụng 5 loại thuốc trở lên). Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh lý mạn tính, dẫn đến việc sử dụng nhiều loại thuốc. Polypharmacy làm tăng nguy cơ tương tác thuốc, tác dụng phụ và khó khăn trong việc tuân thủ điều trị.

Làm thế nào để giảm thiểu nguy cơ “prescribing cascade” ở người cao tuổi?

Trả lời: Để giảm thiểu “prescribing cascade”, cần đánh giá kỹ lưỡng tất cả các triệu chứng của người bệnh và xem xét khả năng tác dụng phụ của thuốc đang sử dụng là nguyên nhân gây ra triệu chứng. Cần thận trọng khi kê thêm thuốc mới và ưu tiên các biện pháp không dùng thuốc khi có thể. Việc xem xét lại danh sách thuốc định kỳ và ngừng sử dụng các thuốc không cần thiết cũng rất quan trọng.

Ngoài Thang điểm Beers, còn có những công cụ nào khác giúp đánh giá tính phù hợp của thuốc ở người cao tuổi?

Trả lời: Ngoài Thang điểm Beers, còn có các công cụ khác như STOPP/START, MAI (Medication Appropriateness Index) và ARMOR (Assessing Risk of Medication related Outcomes) giúp đánh giá tính phù hợp của thuốc ở người cao tuổi. STOPP/START giúp xác định các thuốc có khả năng không phù hợp và các tình trạng bệnh lý cần điều trị. MAI đánh giá tính phù hợp của việc kê đơn dựa trên mười tiêu chí. ARMOR dự đoán nguy cơ gặp phải các biến cố liên quan đến thuốc.

Vai trò của người chăm sóc trong việc quản lý thuốc cho người cao tuổi là gì?

Trả lời: Người chăm sóc đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ người cao tuổi quản lý thuốc, đặc biệt là những người có suy giảm nhận thức hoặc khó khăn trong việc tự chăm sóc. Họ có thể giúp nhắc nhở uống thuốc, đảm bảo người bệnh hiểu rõ hướng dẫn sử dụng thuốc, theo dõi tác dụng phụ và liên lạc với bác sĩ hoặc dược sĩ khi cần thiết. Sự hỗ trợ từ người chăm sóc có thể cải thiện đáng kể việc tuân thủ điều trị và giảm thiểu nguy cơ gặp phải các vấn đề liên quan đến thuốc.

Một số điều thú vị về Sử dụng thuốc ở người cao tuổi

Người cao tuổi chiếm một phần lớn trong việc sử dụng thuốc: Mặc dù chỉ chiếm khoảng 16% dân số toàn cầu, người cao tuổi (trên 65 tuổi) lại tiêu thụ hơn 30% tổng số thuốc được kê đơn. Điều này một phần là do tỷ lệ mắc bệnh mạn tính cao hơn ở nhóm tuổi này.
“Paradoxe kê đơn”: Mặc dù người cao tuổi dễ bị tác dụng phụ của thuốc hơn, nhưng họ lại thường ít tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng về thuốc. Điều này dẫn đến việc thiếu dữ liệu về hiệu quả và an toàn của thuốc ở nhóm tuổi này, một hiện tượng được gọi là “paradoxe kê đơn”.
Tương tác thuốc có thể xảy ra với cả thực phẩm và thực phẩm chức năng: Không chỉ tương tác với các loại thuốc khác, một số loại thuốc còn có thể tương tác với một số loại thực phẩm và thực phẩm chức năng. Ví dụ, nước ép bưởi có thể tương tác với một số thuốc statin (thuốc hạ mỡ máu), làm tăng nồng độ thuốc trong máu và tăng nguy cơ tác dụng phụ.
Tuân thủ điều trị là một thách thức lớn: Nhiều người cao tuổi gặp khó khăn trong việc tuân thủ chế độ dùng thuốc do nhiều yếu tố, bao gồm khó khăn về tài chính, suy giảm nhận thức, khó nuốt hoặc đơn giản là quên uống thuốc. Các chiến lược như hộp đựng thuốc chia liều hàng tuần, nhắc nhở bằng điện thoại hoặc sự hỗ trợ từ gia đình có thể giúp cải thiện tuân thủ điều trị.
“Prescribing cascade” (Chuỗi kê đơn): Đôi khi, tác dụng phụ của một loại thuốc bị nhầm lẫn với một tình trạng bệnh lý mới, dẫn đến việc kê thêm một loại thuốc khác để điều trị tác dụng phụ đó. Hiện tượng này được gọi là “prescribing cascade” và có thể dẫn đến việc sử dụng nhiều loại thuốc không cần thiết, làm tăng nguy cơ tác dụng phụ và tương tác thuốc.
Cá nhân hóa trong điều trị: Do sự đa dạng về thể trạng và tình trạng sức khỏe, phản ứng với thuốc ở người cao tuổi rất khác nhau. Do đó, việc cá nhân hóa liều lượng và lựa chọn thuốc dựa trên đặc điểm riêng của từng người bệnh là rất quan trọng.

Những sự thật này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc quản lý thuốc cẩn thận ở người cao tuổi. Việc đánh giá toàn diện, kê đơn thận trọng, giáo dục bệnh nhân và theo dõi chặt chẽ là cần thiết để đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả ở nhóm tuổi này.